各種申請書・様式のダウンロード 各種申請書・様式のダウンロード

当院との連携業務に関する、各種申請書及び様式をダウンロード頂けます。

様式 名称 PDF 更新日
様式1 紹介患者事前申込書 PDF(PDF 144KB) 2016年7月
様式3 放射線科検査申込書 PDF(PDF 166KB) 2016年7月
様式5 PET/CT診療情報提供書 PDF(PDF 433KB) 2016年7月
様式7 検査を受けられる患者さんへ PDF(PDF 584KB) 2016年7月
シンチグラフィー検査予約連絡FAX PDF(PDF 102KB) 2016年7月
様式8 スパイロメトリー申込FAX・患者紹介状 PDF(PDF 180KB) 2016年7月
様式10 開放型病床利用紹介患者事前申込書 PDF(PDF 137KB) 2016年7月
様式11 セカンドオピニオン外来申込書 PDF(PDF 306KB) 2016年7月
様式12 同意書 PDF(PDF 91KB) 2016年7月
様式13 金鯱メディネットお申し込み用紙 PDF(PDF 298KB) 2016年10月
様式14 ご訪問希望調査票 PDF(PDF 165KB) 2016年10月
様式15 照会閲覧依頼書 PDF(PDF 82KB) 2016年10月

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※様式の内容は予告なく変更する事がございます。予めご了承ください。

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お問合せ先
受付時間:平日午前8時30分~午後7時まで
●電話:052-951-1206(連携室直通)
●FAX:052-951-1207(連携室専用)
●Email:chiiki@nnh.hosp.go.jp
夜間・休日および緊急時の連絡先
●代表:052-951-1111(交換台より内線2551)
●FAX:052-951-1134(ER室)
名古屋医療センター