紹介患者さん事前予約

紹介患者さん事前申込は、以下の手順によりご利用ください。
眼科泌尿器科の連携室予約や、患者さんによる直接のお申し込みはできませんので、予めご了承ください。

予約の流れ

1.紹介患者事前申込(様式1)を地域医療連携室へFAX 紹介患者事前申込(様式1)

 

様式1

●FAX番号:052-951-1207(直通)
●予約受付時間:診療日(月~金)8時30分~17時00分
※翌日のお申込みは、前日の正午まで受付しております。
●お問合せ先:052-951-1206(直通)

 

2.紹介患者さん診療予約票(様式2)をFAXいたします

様式2

予約日時を確定し、当院より診療予約票(様式2)を15~30分以内にFAXで返信致します。

 

3.患者さんに診療予約票と診療情報提供書をお渡しください
当院より紹介患者さんへ、診療時間等のご連絡は行っておりません。

4.ご予約日時に1階 紹介患者さん専用窓口へお越し頂くようご案内ください
【当日は下記をお持ちください】
●診療情報提供書(原本)
●保険証(各種医療証)
●診察券(当院受診歴のある方)

※ご予約日時等の変更を希望される場合、地域医療連携室へご連絡ください。
※診療科の選択には「診療ガイドブック」をご参照ください。
※患者さんからの直接の予約変更は受けておりません。
※平成26年度より、予約受付時間を延長いたしました。

【様式1】紹介患者事前申込書(PDF)
【様式2】診療予約票(PDF)当院発行