各種申請書・様式のダウンロード

当院との連携業務に関する、各種申請書及び様式をダウンロード頂けます。

 

様式	名称	更新日
様式1	紹介患者事前申込書	2018年8月
様式3-1	MRI・MRA検査申込書	2018年8月
様式3-2	CT検査申込書	2018年8月
様式5 様式7	PET/CT診療情報提供書 検査を受けられる患者さんへ PET/CTをご依頼頂く前にお読みください	2018年8月
様式8	シンチグラフィー検査予約連絡FAX	2018年8月
様式9	スパイロメトリー申込FAX・患者紹介状	2018年8月
様式11	開放型病床利用紹介患者事前申込書	2018年8月
様式12	セカンドオピニオン外来申込書	2018年8月
様式13	同意書	2018年8月
様式14	金鯱メディネットお申し込み用紙	2018年8月
様式15	ご訪問希望調査票	2018年8月
様式16	照会閲覧依頼書	2018年8月

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※様式の内容は予告なく変更する事がございます。予めご了承ください。

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お問合せ先

受付時間：平日午前8時30分～午後7時まで
●電話：052-951-1206（連携室直通）
●FAX：052-951-1207（連携室専用）
●Email：chiiki@nnh.hosp.go.jp

夜間・休日および緊急時の連絡先
●代表：052-951-1111（交換台より内線2551）
●FAX：052-951-1134（ER室）