各種申請書・様式のダウンロード

当院との連携業務に関する、各種申請書及び様式をダウンロード頂けます。

 

様式 名称 更新日
様式1 紹介患者事前申込書 2018年8月
様式3-1 MRI・MRA検査申込書 2018年8月
様式3-2 CT検査申込書 2018年8月
様式5
様式7
PET/CT診療情報提供書
検査を受けられる患者さんへ
PET/CTをご依頼頂く前にお読みください
2018年8月
様式8 シンチグラフィー検査予約連絡FAX 2018年8月
様式9 スパイロメトリー申込FAX・患者紹介状 2018年8月
様式11 開放型病床利用紹介患者事前申込書 2018年8月
様式12 セカンドオピニオン外来申込書 2018年8月
様式13 同意書 2018年8月
様式14 金鯱メディネットお申し込み用紙 2018年8月
様式15 ご訪問希望調査票 2018年8月
様式16 照会閲覧依頼書 2018年8月

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※様式の内容は予告なく変更する事がございます。予めご了承ください。

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お問合せ先

受付時間:平日午前8時30分~午後7時まで
●電話:052-951-1206(連携室直通)
●FAX:052-951-1207(連携室専用)
●Email:chiiki@nnh.hosp.go.jp

夜間・休日および緊急時の連絡先
●代表:052-951-1111(交換台より内線2551)
●FAX:052-951-1134(ER室)